Artículos relevantes

Alsop DC, Makovetskaya E, Kumar S, Selim M, Schlaug G.

Departments of Radiology and Neurology, Beth Israel Deaconess Medical Center, and Harvard Medical School, Boston, Mass.

BACKGROUND AND PURPOSE: Accurate assessment of the risk of hemorrhage could help to improve patient selection for thrombolytic therapy and reduce hemorrhagic complications, especially for patients with longer or uncertain time after symptom onset. This study sought to define characteristics of hemodynamic magnetic resonance imaging (MRI), which best predict hemorrhage.

METHODS: Bolus contrast and diffusion MRI were performed before intravenous tissue plasminogen activator (tPA) therapy in 20 patients presenting with acute stroke symptoms within the first 6 hours after symptom onset. Hemorrhage was assessed on follow-up MRI (n=15) and computed tomography (n=5) scans.

RESULTS: Of the 20 patients studied, 5 had detectable hemorrhage on follow-up scans. Blood volume maps demonstrated virtually no signal within much of the hemorrhagic region, indicating contrast did not arrive by the end of the imaging series (80 seconds). Within the hemodynamically abnormal region, a threshold of at least 126 voxels with blood volume <5% of contralateral normal gray matter separated hemorrhagic patients from nonhemorrhagic with a sensitivity of 100% and a specificity of 73% (P<0.01). All subjects with hemorrhage were at least partially reperfused after thrombolysis, whereas most false-positives did not reperfuse (P<0.05). The number of low blood volume voxels within individual patients correlated with the number of voxels with apparent diffusion coefficient values <550×10(-6) mm(2)/s (P<0.019), another previously proposed predictor of hemorrhage.

CONCLUSIONS: Extremely low or completely absent contrast arrival may indicate tissue-at-risk for hemorrhage before tPA treatment and thus may aid in risk-benefit assessments. Occurrence of hemorrhage within at-risk areas may depend on tissue reperfusion.

Fuente : PubMed [Enlace]

Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, Broderick J, Davis S, Diringer MN, Skolnick BE, Steiner T; Recombinant Activated Factor VII Intracerebral Hemorrhage Trial Investigators.

Department of Neurology, Columbia University College of Physicians and Surgeons, New York, USA.

BACKGROUND: Intracerebral hemorrhage is the least treatable form of stroke and is associated with high mortality. Among patients who undergo computed tomography (CT) within three hours after the onset of intracerebral hemorrhage, one third have an increase in the volume of the hematoma related to subsequent bleeding. We sought to determine whether recombinant activated factor VII (rFVIIa) can reduce hematoma growth after intracerebral hemorrhage.

METHODS: We randomly assigned 399 patients with intracerebral hemorrhage diagnosed by CT within three hours after onset to receive placebo (96 patients) or 40 microg of rFVIIa per kilogram of body weight (108 patients), 80 microg per kilogram (92 patients), or 160 microg per kilogram (103 patients) within one hour after the baseline scan. The primary outcome measure was the percent change in the volume of the intracerebral hemorrhage at 24 hours. Clinical outcomes were assessed at 90 days.

RESULTS: Hematoma volume increased more in the placebo group than in the rFVIIa groups. The mean increase was 29 percent in the placebo group, as compared with 16 percent, 14 percent, and 11 percent in the groups given 40 microg, 80 microg, and 160 microg of rFVIIa per kilogram, respectively (P=0.01 for the comparison of the three rFVIIa groups with the placebo group). Growth in the volume of intracerebral hemorrhage was reduced by 3.3 ml, 4.5 ml, and 5.8 ml in the three treatment groups, as compared with that in the placebo group (P=0.01). Sixty-nine percent of placebo-treated patients died or were severely disabled (as defined by a modified Rankin Scale score of 4 to 6), as compared with 55 percent, 49 percent, and 54 percent of the patients who were given 40, 80, and 160 microg of rFVIIa, respectively (P=0.004 for the comparison of the three rFVIIa groups with the placebo group). Mortality at 90 days was 29 percent for patients who received placebo, as compared with 18 percent in the three rFVIIa groups combined (P=0.02). Serious thromboembolic adverse events, mainly myocardial or cerebral infarction, occurred in 7 percent of rFVIIa-treated patients, as compared with 2 percent of those given placebo (P=0.12).

CONCLUSIONS: Treatment with rFVIIa within four hours after the onset of intracerebral hemorrhage limits the growth of the hematoma, reduces mortality, and improves functional outcomes at 90 days, despite a small increase in the frequency of thromboembolic adverse events. Copyright 2005 Massachusetts Medical Society.

PUBLICATION TYPES:
· Clinical Trial
· Multicenter Study
· Randomized Controlled Trial

Fuente : PubMed [Enlace]

Bley TA, Wieben O, Uhl M, Thiel J, Schmidt D, Langer M. Department of Diagnostic Radiology, University of Freiburg, Hugstetter Strasse 55, Freiburg, BW 79106, Germany.

OBJECTIVE: This study investigated the hypothesis that high-resolution MRI can reveal mural inflammatory changes of the superficial temporal artery in giant cell arteritis (GCA).

SUBJECTS AND METHODS: MRI of the temporal artery of 20 patients with suspected GCA was performed on a 1.5-T scanner using a dedicated eight-element phased-array head coil. Contrast-enhanced multislice T1-weighted spin-echo sequences were acquired perpendicular to the orientation of the vessel, with a submillimeter spatial resolution of 0.2 x 0.3 mm and a slice thickness of 3 mm. Mural thickness and lumen diameter of the temporal artery were measured, and mural contrast enhancement was graded on a four-point scale by two radiologists. For all patients, the MRI results were compared with the findings of clinical examination and laboratory tests. In addition, biopsy samples of the temporal artery were taken from 16 of these patients.

RESULTS: MRI sharply demonstrated the superficial temporal artery, allowing an evaluation of its lumen and wall. Seventeen patients were GCA-positive according to criteria of the American College of Rheumatology. Of these 17, 16 had true-positive MRI findings and one had false-negative MRI findings. The 3 patients who were GCA-negative according to the American College of Rheumatology criteria had true-negative MRI findings. The mean thickness of the vessel wall and the lumen diameter were 0.88 +/- 0.23 mm and 0.78 +/- 0.29 mm, respectively, in GCA-positive patients and 0.57 +/- 0.25 mm and 0.7 +/- 0.1 mm, respectively, in GCA-negative patients.

CONCLUSION: High-resolution contrast-enhanced MRI of the temporal artery allowed visualization of the temporal artery and evaluation of possible inflammation of the vessel wall. Our initial results with this noninvasive technique agreed well with histologic results and with the clinical criteria of the American College of Rheumatology.

Fuente : PubMed [Enlace]

Nandalur KR, Baskurt E, Hagspiel KD, Phillips CD, Kramer CM. Department of Radiology, University of Virginia Health System, Lee St., PO Box 800170, Charlottesville, VA 22908, USA.

OBJECTIVE: Risk assessment based on plaque vulnerability would be valuable in the management of asymptomatic carotid stenosis. The purpose of this study was to compare plaque morphology in symptomatic and asymptomatic patients with significant extracranial carotid artery stenosis using MDCT angiography.

MATERIALS AND METHODS: We identified 31 patients with greater than 60% carotid artery stenosis on MDCT angiography using the criteria of the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. We analyzed plaque density by blinded review in Hounsfield units in the atherosclerotic plaques of 15 symptomatic and 21 asymptomatic stenotic vessels for classification as soft, intermediate, or calcified. Data were analyzed using multiple logistic regression.

RESULTS: Even with age, traditional cardiovascular risk factors, and treatment taken into account, we found that calcified plaques were 21 times less likely to be symptomatic than noncalcified plaques (95% confidence interval for odds ratio, 0.003, 0.749; p = 0.030). No significant predictive value was found between soft (p = 0.23) or intermediate (p = 0.18) plaque morphology for the occurrence of symptoms.

CONCLUSION: MDCT angiography may help risk-stratify patients with asymptomatic carotid artery stenosis. Extracranial carotid artery calcified plaques causing stenosis are significantly less likely to be symptomatic and thus may be more stable than noncalcified plaques. This finding may have implications for the interpretation of calcification of atherosclerotic plaque in other vascular beds.

Fuente : PubMed [Enlace]

Maruyama, Keisuke; Kawahara, Nobutaka; Shin, Masahiro; Tago, Masao; Kishimoto, Junji; Kurita, Hiroki; Kawamoto, Shunsuke; Morita, Akio; Kirino, Takaaki.
From the Departments of Neurosurgery (K.M., N.K., M.S., H.K., S.K., A.M., T.K.), Radiology (M.T.), and Clinical Bioinformatics (J.K.), University of Tokyo Hospital, Tokyo. Address reprint requests to Dr. Maruyama at the Department of Neurosurgery, University of Tokyo Hospital, 7-3-1 Hongo, Bunkyo-ku, Tokyo 113-8655, Japan, or at kskmaru-tky@umin.ac.jp.

BACKGRUOND: Angiography shows that stereotactic radiosurgery obliterates most cerebral arteriovenous malformations after a latency period of a few years. However, the effect of this procedure on the risk of hemorrhage is poorly understood.

METHODS: We performed a retrospective observational study of 500 patients with malformations who were treated with radiosurgery with use of a gamma knife. The rates of hemorrhage were assessed during three periods: before radiosurgery, between radiosurgery and the angiographic documentation of obliteration of the malformation (latency period), and after angiographic obliteration.

RESULTS: Forty-two hemorrhages were documented before radiosurgery (median follow-up, 0.4 year), 23 during the latency period (median follow-up, 2.0 years), and 6 after obliteration (median follow-up, 5.4 years). As compared with the period between diagnosis and radiosurgery, the risk of hemorrhage decreased by 54 percent during the latency period (hazard ratio, 0.46; 95 percent confidence interval, 0.26 to 0.80; P=0.006) and by 88 percent after obliteration (hazard ratio, 0.12; 95 percent confidence interval, 0.05 to 0.29; P<0.001). The risk was significantly reduced during the period after obliteration, as compared with the latency period (hazard ratio, 0.26; 95 percent confidence interval, 0.10 to 0.68; P=0.006). The reduction was greater among patients who presented with hemorrhage than among those without hemorrhage at presentation and similar in analyses that took into account the delay in confirming obliteration by means of angiography and analyses that excluded data obtained during the first year after diagnosis.

CONCLUSIONS: Radiosurgery significantly decreases the risk of hemorrhage in patients with cerebral arteriovenous malformations, even before there is angiographic evidence of obliteration. The risk of hemorrhage is further reduced, although not eliminated, after obliteration.

Fuente : PubMed [Enlace]

Todd, Michael M.; Hindman, Bradley J.; Clarke, William R.; Torner, James C. From the Department of Anesthesia, Roy J. and Lucille A. Carver College of Medicine, University of Iowa (M.M.T., B.J.H.); and the Departments of Biostatistics (W.R.C.) and Epidemiology (J.C.T.) and the Data Management Center (W.R.C.), University of Iowa College of Public Health – both in Iowa City. Address reprint requests to Dr. Todd at the Department of Anesthesia, University of Iowa, 200 Hawkins Dr., 6546 JCP, Iowa City, IA 52242, or atmichael-todd@uiowa.edu.

BACKGROUND: Surgery for intracranial aneurysm often results in postoperative neurologic deficits. We conducted a randomized trial at 30 centers to determine whether intraoperative cooling during open craniotomy would improve the outcome among patients with acute aneurysmal subarachnoid hemorrhage.

METHODS: A total of 1001 patients with a preoperative World Federation of Neurological Surgeons score of I, II, or III (“good-grade patients”), who had had a subarachnoid hemorrhage no more than 14 days before planned surgical aneurysm clipping, were randomly assigned to intraoperative hypothermia (target temperature, 33 degreesC, with the use of surface cooling techniques) or normothermia (target temperature, 36.5 degreesC). Patients were followed closely postoperatively and examined approximately 90 days after surgery, at which time a Glasgow Outcome Score was assigned.

RESULTS: There were no significant differences between the group assigned to intraoperative hypothermia and the group assigned to normothermia in the duration of stay in the intensive care unit, the total length of hospitalization, the rates of death at follow-up (6 percent in both groups), or the destination at discharge (home or another hospital, among surviving patients). At the final follow-up, 329 of 499 patients in the hypothermia group had a Glasgow Outcome Score of 1 (good outcome), as compared with 314 of 501 patients in the normothermia group (66 percent vs. 63 percent; odds ratio, 1.14; 95 percent confidence interval, 0.88 to 1.48; P=0.32). Postoperative bacteremia was more common in the hypothermia group than in the normothermia group (5 percent vs. 3 percent, P=0.05).

CONCLUSIONS: Intraoperative hypothermia did not improve the neurologic outcome after craniotomy among good-grade patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage.

Fuente : PubMed [Enlace]

Mike Mitka.

Chicago—The use of diagnostic imaging is growing, rapidly fueled by its ability to better uncover patient ailments in a less invasive manner.

Imaging equipment is now found in many specialist offices outside the worlds of radiology and medical centers. Many patients say they favor this development because it gives them fast results without having to travel to yet another physician or the hospital.

But this rapid growth comes at a cost—now estimated to be nearing $100 billion annually, according to a report by the Blue Cross and Blue Shield Association—a 40% jump since 2000.

Not surprisingly, insurers and Medicare officials are concerned about this rapid cost increase. They worry that diagnostic imaging’s growth is not simply the result of the natural evolution of health care delivery but that some part of the equation includes physicians seeking new revenue streams.

Fuente : PubMed [Enlace]

Rohde S, Lahmann K, Beck J, Nafe R, Yan B, Raabe A, Berkefeld J. Institut fur Neuroradiologie, Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universitat, Schleusenweg Frankfurt am Main.

Shape irregularities of intracranial aneurysms may indicate an increased risk of rupture. To quantify morphological differences, Fourier analysis of the shape of intracranial aneurysms was introduced. We compared the morphology of 45 unruptured (UIA) and 46 ruptured intracranial aneurysms (RIA) in 70 consecutive patients on the basis of 3D-rotational angiography. Fourier analysis, coefficient of roundness and qualitative shape assessment were determined for each aneurysm. Morphometric analysis revealed significantly smaller coefficient of roundness (P<0.02) and higher values for Fourier amplitudes numbers 2, 3 and 7 (P<0.01) in the RIA group, indicating more complex and irregular morphology in RIA. Qualitative assessment from 3D-reconstructions showed surface irregularities in 78% of RIA and 42% of UIA (P<0.05). Our data have shown significant differences in shape between RIA and UIA, and further developments of Fourier analysis may provide an objective factor for the assessment of the risk of rupture.

Fuente : PubMed [Enlace]

Yamada K, Kizu O, Ito H, Nishimura T. Department of Radiology, Kyoto Prefectural University of Medicine, Kyoto City, Kyoto, Japan.

Fuente : PubMed [Enlace]

Findlay, J Max MD, PhD, FRCSC. Department of Surgery, Division of Neurosurgery, University of Alberta Hospital, Edmonton, Alberta.

Fuente : PubMed [Enlace]

Fisher M, Paganini-Hill A, Martin A, Cosgrove M, Toole JF, Barnett HJ, Norris J. Department of Neurology, University of California.

BACKGROUND AND PURPOSE: To determine the relationship between ulceration, thrombus, and calcification of carotid artery atherosclerotic plaques and symptoms of ipsilateral or contralateral stroke.

METHODS: We compared microscopic plaque morphology from patients with and without stroke symptoms ipsilateral or contralateral to the plaque. Plaques were characterized for ulceration, thrombus, and calcification. We analyzed plaques from 241 subjects: 170 patients enrolled in the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS) and 71 patients enrolled in the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET); 128 subjects had no history of stroke symptoms, 80 subjects had ipsilateral symptoms, and 33 had contralateral symptoms.

RESULTS: Plaque ulceration was more common in plaques taken from symptomatic patients than those without symptoms (36% versus 14%; P<0.001); frequency of ulceration was similar for plaques associated with ipsilateral (34%) and contralateral (42%) symptoms. Thrombus was most common in plaques taken from patients with both ipsilateral symptoms and ulceration. The extent of calcification was unassociated with stroke symptoms.

CONCLUSIONS: Carotid plaque ulceration and thrombosis are more prevalent in symptomatic patients. Ulceration is more common in symptomatic patients regardless of side of carotid symptoms, whereas thrombus is associated with ipsilateral symptoms and plaque ulceration. Preoperative identification of carotid ulceration and thrombus should lead to greater efficacy of stroke prevention by carotid endarterectomy.

Fuente : PubMed [Enlace]

Vindlacheruvu RR, Mendelow AD, Mitchell P.

OBJECTIVES: To determine under what circumstances repair of unruptured intracranial aneurysms may be beneficial.

METHODS: A life expectancy analysis of patients with unruptured aneurysms with and without repair based on prospective data from the International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms (ISUIA).

RESULTS: Life years are lost at all ages by repairing anterior circulation aneurysms under 7 mm in diameter in patients with no history of a subarachnoid haemorrhage from another aneurysm (incidental). For all other aneurysms the number of life years saved by repair is dependent on the patient’s age at the time when repair is undertaken. Between 2 and 40 years are saved by repairing aneurysms in patients aged 20 years. These benefits fall to 0 when remaining life expectancy falls below 15-35 years, corresponding to the age range of 45-70 years.

CONCLUSIONS: Repair of unruptured aneurysms benefits patients harbouring them by improving life expectancy except in certain circumstances. The exceptions are patients with remaining life expectancy less than 15-35 years or aged 45-70 (depending on aneurysm size and location) and patients with aneurysms of the anterior circulation under 7 mm in diameter with no history of a previous subarachnoid haemorrhage. These results are based on the findings of the ISUIA and are dependent on their accuracy.

Fuente : PubMed [ Enlace]

Thomalla G, Glauche V, Weiller C, Rother J. Klinik und Poliklinik fur Neurologie, Universitatsklinikum Hamburg-Eppendorf.

Wallerian degeneration (WD) after ischaemic stroke is a well known phenomenon following a stereotypical time course. Whereas conventional magnetic resonance imaging fails to detect signal intensity changes until four weeks after stroke, diffusion tensor imaging (DTI) reveals changes related to WD only after days. DTI was used to monitor the time course of Wallerian degeneration of the pyramidal tract from the early subacute to the late chronic stage of ischaemic stroke in two patients. A progressive decrease of fractional anisotropy was found along the pyramidal tract in the cerebral peduncle below the primary lesion resulting from progressive changes in the principal diffusivities, as well as a slight increase in the orientationally averaged diffusivity in the chronic phase. These signal changes reflect the progressive disintegration of fibre structures resulting from WD.

Fuente : PubMed [Enlace]

El desarrollo de la cirugía no invasiva como alternativa a los procedimientos tradicionales depende de unas inversiones que, por ahora, no se producen. Así concluye un informe de la Oficina de Prospectiva Tecnológica Industrial y la Federación de Empresas de Tecnología Sanitaria.

La Oficina de Prospectiva Tecnológica Industrial se dedica a la creación de conocimiento sobre el futuro de la tecnología para que la Administración y las empresas puedan orientar su toma de decisiones de un modo más preciso. Para investigar qué horizonte les espera a los biomateriales y a la cirugía mínimamente invasiva la OPTI llegó a un acuerdo con la Federación Española de empresas de Tecnología Sanitaria (Fenin). “El objetivo era explorar cómo se van a desarrollar estos dos campos y apuntar los avances que se pueden dar en los próximos quince años, identificando estrategias para que las empresas puedan trabajar en la creación de productos y los gobiernos en la planificación de las políticas sanitarias”, ha explicado a Diario Médico Concha Toribio, de la patronal.

El proyecto ha contado con dos paneles de expertos. En el primero -el de biomateriales- han participado representantes del Centro Nacional de Investigaciones Metalúrgicas, la Fundación Innovación y Tecnología, el Instituto de Biomecánica de Valencia (IBV), las empresas IQL e Idemsa, y los clínicos Luis Munuera, jefe del Servicio de Traumatología del Hospital La Paz y catedrático de la Universidad Autónoma de Madrid, y Jorge Herrero, experto en cirugía experimental de la Clínica Puerta de Hierro, de Madrid. En el caso de la cirugía no invasiva el panel estaba formado por expertos del Centro de Cirugía de Mínima Invasión, de Cáceres, el IBV, el Servicio Extremeño de Salud, las empresas Guidant, Johnson & Johnson, Traiber, Stryker y Synthes-Stratec, y Manuel Maynar, del Grupo Hospitalario Hospiten.

Conclusiones:
Estos grupos de expertos analizaron unas hipótesis, asignándoles mayor o menor peso en función de su viabilidad. “La mayor parte de los expertos consultados en cirugía no invasiva estuvieron de acuerdo en que las premisas de partida se materializarían entre 2009 y 2014, aunque también dejaron muy claro que, a pesar de existir un nivel técnico y científico de muy alto nivel y vientos institucionales favorables para su desarrollo, no había un tejido empresarial que soportase su desarrollo ni que estuviese generando productos comercializables”, ha apuntado Toribio. Este es precisamente el principal obstáculo para la extensión y consolidación de la alternativa quirúrgica. “Hay capacidad investigadora, la normativa no lo impide… Se trata de un tema de costes y desarrollo empresarial. Además, está claro que la extensión de alternativas menos invasivas reduce los plazos de postoperatorio, las estancias y los costes para el hospital manteniendo la calidad. El problema es que es necesario invertir en instrumental y en formación del personal. Otra idea que destacaron los expertos es la importancia de un abordaje multidisciplinar”.

Fuente : Diario Médico – 30 de noviembre del 2004. (Daniel Aparicio) [Enlace]

Un producto derivado de la saliva de una especie de vampiro de la selva amazónica, el trombolítico desmoteplase, permite tratar el ictus dentro de las nueve horas posteriores en los pacientes que aún tienen tejido cerebral rescatable, según un estudio que se publica en Stroke.

El desmoteplase, un trombolítico desarrollado a partir de la saliva del Desmodus salivary (una especie de vampiro de la selva amazónica), permite tratar el ictus dentro de las nueve horas siguientes al episodio en aquellos pacientes que todavía tienen tejido hipoperfundido y que podría ser rescatable, según un estudio internacional que se publica en el último número de la revista Stroke.

Al parecer, la saliva del vampiro que ha inspirado a la compañía alemana Paion, de Aquisgrán, el desarrollo de desmoteplase, contendría un agente trombolítico que este animal utilizaría para aspirar la sangre de las piezas que caza sin que ésta se coagule, ha explicado Antoni Dávalos, jefe del Servicio de Neurología del Hospital Germans Trias y Pujol (Can Ruti), de Badalona. El neurólogo ha añadido que la trascendencia del trabajo que lo ha probado, en el que han participado dos centros catalanes -Can Ruti y el Josep Trueta, de Girona es “enorme”.

Trascendencia:
“El avance más importante es que se trata del primer estudio controlado que demuestra que se puede aplicar un trombolítico dentro de las nueve horas posteriores al ictus, no en todos los pacientes, sino en los que hemos visto por RM que la recanalización es posible más allá de las tres horas porque aún tenemos tejido cerebral susceptible de ser rescatado”, lo que ocurre entre el 60 y el 70 por ciento de los casos, ha dicho. El ideal, no obstante, sigue siendo actuar dentro de la ventana terapéutica de las tres horas y, si es posible, en la primera hora.

La selección de los pacientes se ha efectuado mediante RM que combina la perfusión, para medir el volumen de tejido cerebral hipoperfundido, y la difusión, para determinar el volumen de tejido cerebral infartado.

En el estudio en fase II se han incluido 104 pacientes y se ha comparado la eficacia del desmoteplase frente a placebo. La dosis más efectiva, y con menos efectos adversos, según se ha visto en esta investigación en la que se han probado varias, es la de 125 microgramos por kilo. Con esta dosis se ha observado una recanalización de las arterias del 71,4 por ciento en los pacientes tratados con desmoteplase y del 19,2 en los del grupo placebo. Con esta misma dosis tampoco ha habido hemorragias cerebrales, que en el estudio han sido de un 3 por ciento.

¿Por qué?
Dávalos ha explicado que los investigadores decidieron probar la eficacia de desmoteplase por tres razones.La primera, por las ventajas que aporta su vida media, de entre cuatro y seis horas y más larga que la del rt-PA, el único autorizado actualmente para tratar los accidentes cerebrovasculares. Esta mayor vida media permite administrarlo en forma de bolus único, mientras que el rt-PA se debe administrar a lo largo de una hora. Además, los científicos calculan que, una vez se produce la trombolisis, se podría evitar la retrombosis que ocurre entre un 15 y un 20 por ciento de los casos cuando se aplica el rt-PA, aunque este beneficio requiere de más evidencias.La segunda es que no se han observado efectos tóxicos sobre el cerebro relacionados con el desmoteplase, y la tercera tiene que ver con su especificidad, ya que este producto tendría una especificidad mayor sobre la fibrina -principal componente de los trombos-, de modo que actuaría sobre la fibrina y en el resto del sistema vascular. Por estos tres motivos se piensa que desmoteplase podría ser más eficaz que el rt-PA, aunque habría que demostrarlo con un estudio comparativo, ha afirmado el neurólogo.
El siguiente paso será iniciar un estudio internacional multicéntrico de fase III en el que participarán ocho centros españoles y que será coordinado por Dávalos.

Fuente : Diario Médico – 11 de febrero del 2005 [Enlace]

Dos estudios publicados ayer en The New England Journal of Medicine se centran en dos aspectos fundamentales en el abordaje del los aneurismas: el riesgo de hemorragia tras radiocirugía para las malformaciones arteriovenosas cerebrales y el de hipotermia intraoperatoria leve durante la intervención quirúrgica de aneurisma intracraneal.

La radiocirugía reduce de forma significativa el riesgo de hemorragia en los pacientes con malformaciones arteriovenosas (MAV) cerebrales, incluso antes de que haya pruebas angiográficas de la obliteración, según los resultados de un estudio publicado ayer en The New England Journal of Medicine. Los datos también señalan que el riesgo de hemorragia se reduce aún más, aunque no se elimina, tras la obliteración. La angiografía muestra que la radiocirugía estereotáxica oblitera la mayoría de las malformaciones arteriovenosas cerebrales tras un periodo de latencia de varios años. Sin embargo, no se comprende todavía bien el efecto de este procedimiento sobre el riesgo de la hemorragia.

Ahora, el equipo coordinado por Kaisuhe Maruyama, del Hospital Universitario de Tokio, en Japón, ha llevado a cabo un estudio observacional retrospectivo de 500 pacientes con malformaciones arteriovenosas cerebrales que habían sido tratados con radiocirugía mediante bisturí de rayos gamma. Además, los expertos evaluaron las tasas de hemorragia durante tres periodos: antes de la radiocirugía, entre ésta y la comprobación angiográfica de la obliteración de la malformación (periodo de latencia) y después de la obliteración angiográfica.

Primeros datos:
Los resultados constataron la presencia de 42 hemorragias antes de la radiocirugía (mediana del seguimiento: 0,4 años), 23 durante el periodo de latencia (mediana del seguimiento: 2,0 años) y seis después de la obliteración (mediana del seguimiento: 5,4 años). En comparación con el periodo entre el diagnóstico y la radiocirugía, el riesgo de hemorragia disminuyó en un 54 por ciento durante el periodo de latencia (razón de riesgo: 0,46; intervalo de confianza del 95 por ciento: 0,26 a 0,80; p=0,006) y un 88 por ciento después de la obliteración (razón de riesgo: 0,12; intervalo de confianza del 95 por ciento: 0,05 a 0,29; p=0,006). También se apreció una reducción significativa durante el periodo posterior a la obliteración, en comparación con el tiempo de latencia (razón de riesgo: 0,26; intervalo de confianza del 95 por ciento: 0,10 a 0,68; p=0,006).

Por otra parte, los datos de la investigación también demostraron que la disminución era mayor entre aquellos pacientes que se presentaron con hemorragia que entre los que no tenían esta complicación en la presentación, y similar en el análisis que tuvo en cuenta el retraso en la confirmación de la obliteración por medio de angiografía y los análisis que excluían los datos obtenidos durante el primer año posterior al diagnóstico.

Anomalías neurológicas:
Por su parte, un equipo de la Universidad de Iowa, en Estados Unidos, coordinado por Michael M. Todd, se ha centrado en los déficit neurológicos postoperatorios que ocasiona a menudo la cirugía del aneurisma. Así, este grupo de investigadores ha realizado un ensayo aleatorizado en treinta centros para determinar si el enfriamiento intraoperatorio durante la craneotomía abierta mejoraría los resultados en los pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática aguda.

En el estudio se incluyeron un total de 1.001 pacientes con una puntuación preoperatoria de I, II o III (pacientes con buen grado) en la clasificación de la Federación Mundial de Cirujanos Neurológicos, que habían tenido una hemorragia subaracnoidea no más de catorce días antes del pinzamiento quirúrgico programado del aneurisma. Se asignó a este grupo de forma aleatoria a hipotermia intraoperatoria (temperatura proyectada: 33º C, mediante técnicas de enfriamiento superficial) o normotermia (temperatura proyectada: 36,5º C).Además, se sometió a los pacientes a un seguimiento postoperatorio exhaustivo y se les exploró aproximadamente noventa días después de la intervención quirúrgica, en cuyo momento se les asignó una Puntuación de Resultados en la escala de Glasgow.

Sin diferencias:
Los resultados, que también se publican en el último número de New England, muestran que no se detectaron diferencias significativas entre el grupo asignado a la hipotermia intraoperatoria y el de normotermia en cuanto a la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos, el tiempo total de hospitalización, las tasas de mortalidad durante el seguimiento (6 por ciento en ambos) o el destino en el momento del alta (el domicilio u otro hospital, entre los supervivientes).

En el último seguimiento, 329 pacientes de 499 del grupo de hipotermia tenían una Puntuación de Resultados de Glasgow de 1 (buen resultado), en comparación con 314 de 501 enfermos pertenecientes al grupo de normotermia (66 frente a 63 por ciento; razón de probabilidad de 1,14; intervalo de confianza del 95 por ciento: 0,88 a 1,48; p= 0,32). La bacteriemia postoperatoria fue más frecuente en el grupo de hipotermia que en el de normotermia. Los autores concluyen que la hipotermia intraoperatoria no mejoraba el resultado neurológico tras la craneotomía entre los pacientes con buen grado con hemorragia subaracnoidea aneurismática.

Fuente : Diario Médico – 14 de enero del 2005 [Enlace]

Los cambios terapéuticos que acontecerán en los próximos años dentro de la neurooncología y que incidirán en su abordaje neurorradiológico han sido abordados en un curso de neurorradiología en tumores cerebrales.

Las técnicas de radiología no son solamente útiles en el diagnóstico inicial de las lesiones tumorales cerebrales, sino también en la caracterización de las lesiones y en su seguimiento. “Después de un tratamiento, la forma más sencilla de evaluar la efectividad es mediante el empleo de las técnicas radiológicas”, ha señalado Alex Rovira, neurorradiólogo del Hospital Valle de Hebrón, de Barcelona, y coordinador, junto al profesor Juan Álvarez-Linera, del Hospital Ruber Internacional, de Madrid, del curso Neurorradiología en la patología tumoral cerebral.

Rovira ha explicado que con el curso se ha pretendido abordar los cambios que están surgiendo desde el punto de vista de la neurooncología, y que repercutirán de forma directa en la neurorradiología. “Clásicamente, el papel de la neurorradiología en el diagnóstico y seguimiento de los tumores cerebrales se ha limitado a aportar información sobre el origen, localización y extensión de los procesos tumorales. Sin embargo, esta información no será suficiente y adecuada a las necesidades futuras de los neurooncólogos, que precisarán de datos más detallados sobre las características fisiopatológicas de los tumores cerebrales que permitan un mejor diagnóstico y una óptima monitorización”.

Amplio espectro:
Según el doctor Rovira, dicha monitorización ya está teniendo una gran importancia para evaluar el efecto de determinadas terapias, bien dentro de la práctica asistencial o dentro de ensayos clínicos. “Técnicas como la resonancia magnética o la estereoscopia pueden aportar datos sobre la angiogénesis, sobre los cambios que se producen con tratamientos determinados. Por ello, los radiólogos debemos implicarnos de forma más activa en nuevas áreas de conocimiento que nos permitan aplicar de forma adecuada las nuevas técnicas que ofrece la radiología para el estudio de la patología tumoral cerebral”.

Herramienta clave:
Rovira ha señalado que, gracias a las técnicas radiológicas, resulta relativamente sencillo diagnosticar un tumor cerebral. “No se concibe una sospecha de un tumor cerebral si previamente no se ha realizado antes una prueba radiológica; la radiología ofrece un diagnóstico preciso y con un alto nivel de especificidad.

En este sentido, uno de los proyectos que está poniendo en marcha este grupo de neurorradiólogos es el desarrollo de unas guías diagnósticas elaboradas por grupos multidisciplinarios que sean de utilidad para los radiólogos. Para el neurorradiólogo, “la radiología, al contrario que otras especialidades que se han ido subdividiendo, sigue siendo una única especialidad, por lo que resulta imposible que un profesional domine aspectos tan diversos como la patología torácica, neurorradiológica o digestiva”.

Por debajo de Europa:
“Hay mucha cosas que han evolucionado a pasos agigantados; si no nos actualizamos en algunos temas se pierde en cierta medida la perspectiva. Así, tenemos que entender por qué se hacen las cosas y los beneficios que pueden tener para el enfermo”, ha destacado Alex Rovira, del Hospital Valle de Hebrón, de Barcelona, que considera que el enfoque multidisciplinario de la patología es esencial: “La radiología tiene que hacer el esfuerzo de conocer otras áreas que, aunque no sean precisamente suyas, son importantes”. A su juicio, la investigación radiológica en España está muy por debajo de la media europea. “No hay investigación radiológica de calidad en este país; hay mucha asistencia y pocos radiológicos. Hay muy pocos profesionales que puedan dedicar su tiempo a la investigación”.

En su opinión, dicha situación puede estar producida por una diversificación de la radiología como especialidad. “Si no tenemos una formación básica muy buena, no vamos a ser competitivos”. En este sentido, la Sociedad Europea de Especialidades Médicas es partidaria de crear subespecialidades en radiología y “tarde o temprano tendremos que aceptarlo en Europa”.

Fuente : Diario Médico – 1 de Febrero del 2005 [Enlace]

  • La cirugía precoz no mejora el pronóstico en ictus hemorrágico.

    La cirugía precoz no es más eficaz que el tratamiento conservador en pacientes con hemorragia cerebral, según un estudio realizado por especialistas de la Universidad de Newcastle, en Reino Unido.

    La cirugía precoz no es más eficaz en la reducción de la mortalidad y la discapacidad que el tratamiento conservador en pacientes con hemorragia cerebral, según indica el Estudio Quirúrgico Internacional de Hemorragia Intracerebral (STICH, en sus siglas en inglés), realizado por especialistas de la Universidad de Newcastle Upon Tyne, en Reino Unido, que se publicará mañana en The Lancet.

    El trabajo, coordinado por David Mendelow, analizó a más de mil pacientes con hemorragia cerebral y una edad media de 62 años desde enero de 1998 hasta febrero de 2003. La mitad de los participantes fueron sometidos a cirugía, mientras que el resto recibió un tratamiento conservador. En este último grupo, 140 pacientes presentaban deterioro neurológico y fueron también intervenidos quirúrgicamente.

    Pronóstico favorable:
    Los resultados mostraron que el 26 por ciento de los pacientes que fueron sometidos a cirugía presentaban un pronóstico favorable a los seis meses del evento en comparación con el 24 por ciento del grupo con tratamiento conservador. La tasa de mortalidad en los pacientes con cirugía fue del 36 por ciento, mientras que en el otro grupo llegó al 37 por ciento. No obstante, la supervivencia a los seis meses fue similar en los dos grupos.

    Por lo tanto, “la cirugía no parece una alternativa más eficaz que el tratamiento conservador. Sólo los pacientes con trombos de tamaño inferior o igual a un centímetro en la superficie cerebral obtienen mejores resultados con la cirugía”, apunta Mendelow. Asimismo, añade que no existen suficientes evidencias como para recomendar la aplicación general de la cirugía en pacientes con hemorragias espontáneas. Todavía debemos valorar los beneficios en casos excepcionales”. Las hemorragias espontáneas afectan a 20 de cada 100.000 personas y se estima que la mortalidad por esta causa se encuentra en torno al 40 por ciento.

    Fuente : Diario Médico – 28 de enero del 2005 [Enlace]

La implantación de un dispositivo de estimulación de campos oscilantes en pacientes con daño medular mejora la funcionalidad motora y sensorial. Los resultados son todavía preliminares.

El equipo de Scott Shapiro, del Departamento de Neurocirugía de la Universidad de Indiana, ha implantado en diez pacientes con daño medular sensorial y motor un dispositivo diseñado para regenerar las fibras nerviosas y promover algún grado de recuperación funcional. Los resultados del estudio se publican hoy en Journal of Neurosurgery.

El dispositivo, un estimulador de campos oscilantes, recrea un campo eléctrico en la zona de la lesión. Los diez participantes a los que se les implantó el dispositivo mostraron alguna mejoría en la sensibilidad a los seis meses, y nueve pacientes mantuvieron esa mejoría al menos durante un año después de la cirugía. Dos pacientes recuperaron la función motora de las extremidades inferiores y un paciente su función sexual. Todos mantuvieron su función motora y sensorial a los 18 días después de la cirugía.

Resonancia magnética de una lesión medular:
El estimulador de campos se ha diseñado en la Universidad de Purdue, en Indiana, y se ensayó primero en un centenar de perros con lesiones medulares. “Los resultados de los trabajos en animales fueron positivos y esperemos que sean similares en humanos, incluyendo la recuperación de las funciones motoras y sensitivas”.

Valoración:
Se han empleado tres test para evaluar la recuperación sensorial: el de respuesta a los pinchazos, a la luz y a la función motora. Los pacientes mostraron recuperación leve en las tres pruebas al año de someterse a la cirugía. Según Shapiro, se trata de un trabajo piloto, que demuestra que algunos pacientes han recuperado la función motora, “por lo que habrá que seguir con el trabajo e incluir a un mayor número de pacientes”.

La Food and Drug Aministration ha dado luz verde a la segunda fase del ensayo, en la que se incluirán otros diez pacientes con daño medular severo.”El trabajo tiene como objetivo analizar la eficacia del dispositivo en las lesiones medulares severas y ver si se podría ampliar a un mayor número de pacientes con dicha lesión”.

Fuente : Diario Médico – 13 de enero del 2005 [Enlace]

Estudios anteriores habían ignorado los posibles efectos perjudiciales que el hábito de fumar podía tener en el cerebro.

E.P.- Según un estudio del Centro Médico de Veteranos de la Administración de San Francisco (Estados Unidos) que se publica en la revista ‘Alcoholism: Clinical & Experimental Research el tabaquismo incrementa la gravedad de los daños cerebrales asociados con la dependencia al alcohol. Según los científicos, las adicciones al tabaco y al alcohol causan conjuntamente y por separado, daños en múltiples regiones cerebrales, sobre todo en los lóbulos frontales y el cerebelo.

Los resultados del estudio concluyen que aproximadamente el 80 por ciento de los individuos dependientes del alcohol informan de que fuman regularmente; el abuso en el consumo de alcohol causa daños cerebrales, el consumo de tabaco también puede causar daños en el cerebro, independientemente y en conjunto con el consumo de alcohol; estos descubrimientos tienen importantes implicaciones para el tratamiento y recuperación del alcoholismo y tabaquismo.

Los investigadores compararon 24 pacientes que llevaban una semana de abstinencia alcohólica, de ellos 14 eran fumadores, con 26 sujetos control cuyo consumo habitual de alcohol era bajo, de entre los que 7 eran fumadores. Los científicos confrontaron las imágenes de resonancia magnética de metabolitos cerebrales comunes en materia gris y blanca de los lóbulos mayores, los ganglios basales, el mesencéfalo y el lóbulo medio del cerebelo en estos dos grupos de sujetos.

También compararon las medidas de funcionamiento neurocognitivo y los marcadores de laboratorio sobre los niveles de alcoholismo, y según los datos recogidos, los efectos combinados de la dependencia al alcohol y el tabaquismo crónico están asociados con daños regionales cerebrales mayores que los causados por la cronicidad en el alcoholismo o el tabaquismo por separado.

Los estudios muestran que esta exacerbación de los daños inducidos por el alcohol es más predominante en los lóbulos frontales de los individuos. Los lóbulos frontales participan en las funciones cognitivas superiores como la resolución de problemas, el razonamiento, la abstracción, la planificación, la previsión, la memoria a corto plazo y la regulación emocional. El consumo de cigarrillos, independientemente del consumo de alcohol, demostró tener efectos adversos en la viabilidad neuronal y en las membranas celulares del mesencéfalo y del lóbulo medio del cerebelo.

Estudios anteriores han ignorado los posibles efectos perjudiciales que el hábito de fumar podía tener en el cerebro. Estos riesgos existen además del aumento de los riesgos de enfermedades cancerígenas, cardiovasculares, pulmonares y cerebrovasculares. En este punto, continúa sin conocerse si las lesiones cerebrales y cognitivas asociadas al tabaquismo crónico pueden recobrarse después del cese del hábito, o si continuar fumando durante la abstinencia al alcohol afecta a la recuperación de los deterioros debidos al alcohol.

Fuente : Diario Médico – Número 1326 | 16 de diciembre del 2004 [Enlace]

España sólo cuenta en la actualidad con 90 hospitales que tengan unidad de radiología intervencionista, sólo uno más que en el año 2001, según un estudio elaborado por la Sociedad Española de Radiología Vascular e Intervencionista (Servei).

Este dato supone una media de 2,1 centros médicos que disponen de este servicio por cada millón de habitantes, una cifra que revela el estancamiento que padece la implantación de esta especialidad. Madrid es la autonomía que dispone de más hospitales con este servicio, con un total de 17, seguida de Andalucía, Valencia y Cataluña.

En el otro extremo, Baleares, Cantabria, y La Rioja sólo cuentan con uno, igual que Extremadura, que hace tan sólo tres años no tenía hospital alguno que ofreciera esta alternativa terapéutica. No obstante, un mayor número de unidades de radiología intervencionista no siempre quiere decir que la población tenga mayor acceso a operaciones mínimamente invasivas, con las ventajas en reducción de la agresividad quirúrgica y la mejora de la recuperación que implica. En este sentido, los españoles que más posibilidades tienen de beneficiarse de esta terapia son los canarios, que cuentan en su región con 4,3 hospitales con radiología intervencionista por cada millón de habitantes. Gran parte del problema de acceso radica en la extensión geográfica de la autonomía o en su carácter insular.

Pocos especialistas:
En cuanto al número de especialistas, las variaciones desde 2001 tampoco son significativas, según el estudio. España ha pasado de los 186 radiólogos intervencionistas disponibles hace tres años a los 193 con los que cuenta actualmente. Madrid también encabeza la lista de comunidades autónomas con mayor número de especialistas en el ramo, con 32.

El estudio también refleja el tipo de intervenciones, de las que el 80 por ciento corresponde a procedimientos complejos, realizadas por estos profesionales. Del total, un 60 por ciento son intervenciones endovasculares y un 40 por ciento, extravasculares.

Fuente : Diario Médico – 16 de diciembre del 2004 [Enlace]

La combinación de dos estrategias ya conocidas, un fármaco trombolítico y los ultrasonidos, ofrece resultados positivos para tratar las embolias cerebrales. El sistema es algo así como la pareja que forman la lavadora y el detergente que unidos logran, en este caso, disolver el trombo que obstruye la arteria media cerebral y restaurar lo más pronto posible la circulación sanguínea. El paciente se recupera antes y sin secuelas neurológicas. La eficacia de esta técnica acaba de demostrarse en un ensayo clínico multicéntrico cuyos resultados han sido publicados en la revista ‘New England Journal of Medicine’. Este sistema ofrece una nueva perspectiva para la terapia del ictus isquémico (embolia). Se trata de la administración de un fármaco trombolítico, el activador tisular del plasminógeno (t-PA), junto con la aplicación de doppler transcraneal (los ultrasonidos de la ecografía), que se utiliza habitualmente en el diagnóstico de múltiples patologías neurológicas. Fuente : El Mundo Salud [Enlace]

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