Caso del mes mayo 2020

Autores

  • Anca Oprisan
  • Fernando Aparici-Robles
  • Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia
  • Oprisan.anca@gmail.com

Historia Clínica

Hombre de 51 años presenta cefalea de forma brusca con náuseas de 2 días de evolución. No cede con mediación habitual. Es un paciente fumador con antecedentes de dislipemia e isquemia crónica de miembros inferiores.
La exploración neurológica es normal.

Figura 1. TC cabeza sin y tras contraste iv. Hemorrágia subaracnoidea aguda situada en cisternas perimesencefálicas  con extensión al segmento proximal del valle silviano izquierdo.
Figura 2. Angiografía cerebral normal.
Figura 3. No se aprecia clara imagen de aneurisma circulación intracraneal en secuencia angiográfica 3DTOFF polígono sin gadolinio
Figura 4. En secuencia de susceptibilidad se detectan restos sideróticos en cisternas prepontomesencefálica. Leve siderosis superficial en las folias vermianas.

Diagnóstico.

Hemorragia subaracnoidea  no aneurismática con patrón perimesencefálico.
La hemorragia perimesencefálica es una entidad clínico-radiológica que representa un subtipo de HSA no traumática criptogénica, de presentación clínica y curso benigno, con una baja tasa de vasoespasmo, hidrocefalia y resangrado.
No se conoce la etiología con exactitud, pero se piensa que se debe a una rotura de una vena superficial pontina o perimesencefálica. La clínica es de inicio brusco con cefalea intensa, diferente de las cefalea previas, nauseas, vómitos, rigidez de nuca. A pesar de la HSA, los pacientes tienen un buen estado con una buena evolución a largo plazo.
En estos casos la angiografía cerebral es normal en aproximadamente 95% y se recomienda repetirla a los 6 meses para confirmar el diagnóstico. Sin embargo, en el 5% de HSA no traumáticas que siguen esta distribución, se encuentran aneurismas vertebrobasilares causantes del cuadro. Otras causas más raras serían malformaciones arteriovenosas de fosa posterior y cervicales, fístulas durales.
Para plantear el diagnóstico se requiere que el paciente esté en una buena condición clínica (GCS 15, WFNS 1, Hunt-Hess 1/2) que tenga una TC sin civ realizada en las primeras 72 horas del inicio de los síntomas con un estudio angiográfico de buena calidad negativo.  En la TC la HSA debe cumplir los siguientes criterios.
1. Epicentro de la hemorragia inmediatamente anterior al mesencéfalo.
2. Extensión únicamente al aspecto posterior de la cisura interhemisférica.
3. Extensión únicamente al aspecto medial de las cisuras silvianas.
4. Ausencia de coágulo intraventricular, aunque se acepta escasa cantidad de sangre en porciones declives de los cuernos occipitales.
5. Ausencia de hematoma parenquimatoso.
Diagnostico diferencial
HSA no aneurismática con patrón perimesencefálico
HSA por rotura aneurismas vertebrobasilar
Fistula dural espinal
Tumor vascular (hemangioblastoma).

BIBLIOGRAFÍA:

Marder C, Narla V, Fink R and  Tozer Fink K. Subarachnoid Hemorrhage: Beyond Aneurysms. AJR:202, January 2014. DOI:10.2214/AJR.12.9749
Flaherty M et al. Perimesencephalic Subarachnoid Hemorrhage: Incidence, Risk Factors, and Outcome. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2005 ; 14(6): 267–271.
Zerega Ruiz et al. Non-Traumatic Subarachnoid Hemorrhage with “Negative” Initial Computed Tomography Angiography. Rev Chil Radiol 2018; 24(3): 94-104.
2) García-Navarrete E, Sola RG (2002) Clinical and surgical aspects of meningiomas of the base of the skull. 1. Meningiomas of the anterior fossa. Rev Neurol. 34(6):584-92
3) Elster AD, Challa VR, Gilbert TH et-al (1989) Meningiomas: MR and histopathologic features. Radiology.170(3):857-62

Deja un comentario