Caso del mes Febrero 2019

Autores

  • Mª Montserrat Novoa Ferro mnovoaf@povisa.es
  • Mª Eloísa Santos Armentia
  • Noelia Silva Priegue
  • Hospital POVISA, Vigo (Pontevedra)

Historia Clínica

Mujer de 43 años, con antecedentes de diabetes tipo I mal controlada con trasplante reno-pancreático y tratamiento inmunosupresor.
Acude por disfagia para sólidos, leve disfonía e hipoacusia bilateral. En la exploración otorrinolaringológica se objetiva una parálisis hemilaríngea izquierda.
A: T2, axial: Ocupación de ambas cajas timpánicas y celdillas mastoideas, en relación con cambios inflamatorios otomastoideos bilaterales.
B: TC, axial: Ocupación de las celdillas del ápex petroso. B1: Imagen detallada donde se identifican erosiones óseas en el ápex. B2: Comparación con estudio previo de la misma paciente 3 meses antes, donde las celdillas se encontraban completamente íntegras.
C: TC, axial: Realce difuso de los tejidos blandos de la base de cráneo con presencia de varias colecciones hipodensas con realce periférico en nasofaringe, en el espacio parafaríngeo y carotídeo izquierdo.
D1: DWI; D2: ADC, axial ampliado: Las colecciones tienen alta señal en DWI y baja en el mapa ADC, es decir, restringen la difusión.
E: TC axial, imagen ampliada de C: La colección del espacio carotídeo izquierdo comprime la vena yugular interna (la carótida está rodeada en rojo y la yugular en azul).

Diagnóstico.

Otomastoiditis bilateral complicada con apicitis petrosa y abscesos nasofaríngeos,  parafaríngeos y en espacio carotídeo izquierdo por una Pseudomona multirresistente.
La apicitis petrosa es una infección que afecta al ápex del hueso petroso temporal, que suele ser una complicación de las otomastoiditis agudas, actualmente poco frecuente por el inicio temprano del tratamiento antibiótico.
Los microorganismos causantes más comunes son el Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Staphilococcus aureus.
La clínica depende de la afectación. Una presentación clásica es el síndrome de Gradenigo (que asocia afectación del V2 y VI par). En este caso, la propia otomastoiditis causa la hipoacusia y la presencia de abscesos en el espacio carotídeo izquierdo comprimiendo el paquete vasculonervioso del cuello, lo que justifica la parálisis  de los pares craneales bajos: nervios IX (disfonía) y X (disfagia y parálisis hemilaríngea). Además puede complicarse con extensión intracraneal de la infección y trombosis de los senos venosos (no presentes en este caso).
Para el diagnóstico es importante la valoración del hueso mediante TC, en la que se demuestran erosiones en el hueso con ocupación de las celdillas del ápex petroso y con realce periférico en los abscesos de partes blandas.
En el diagnóstico diferencial de las lesiones del ápex petroso se incluyen el granuloma colesterolínico, colesteatoma, glomus yugular, mucocele… Sin embargo la mayoría de estas lesiones son unilaterales y la presencia de abscesos asociados las descarta. En este caso es importante tener en cuenta el contexto clínico y estado inmunitario de la paciente.

BIBLIOGRAFÍA:

Elida Vázquez et al. Imaging of complications of acule mastoiditis in children. Radiographics. 2003; 32: 359-372.
Ahmed Abdel Razek et al. Lesions of the petrous apex: Classification and findings at CT and MR imaging. Radiographics. 2012; 32: 151-173.
Mahmood F. Mafee et al. Acute otomastoiditis and its complications: Role of CT. Radiology. 1985; 155: 391-397.

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