Caso del mes enero 2021

Autor

  • Anca Oprisan, Martine Gunnarsdottir, Fares Salamé, Antonio Revert
  • Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia
  • Hospital de Manises, Manises
  • Oprisan.anca@gmail.com

Historia Clínica

Mujer de 74 años acude a urgencias por cuadro de 3 días de evolución de cefalea, nauseas, vómitos, desorientación temporal y alteración del lenguaje. La TC craneal inicial es normal.
El diagnóstico es orientado como un síndrome confusional secundario a infección urinaria. A posteriori la paciente presenta déficit neurológico focal en el hemicuerpo izquierdo y un pico febril de 39º asociado a crisis convulsivas generalizadas.

Figura A. TC  craneal sin contraste: Hipodensidad en región temporal medial derecha (asterisco) sin distribución en un territorio arterial.
Figura B. RM cerebral DWI: Restricción corticosubcortical en difusión (b=1000).
Figura C. RM cerebral T2-axial:  Se aprecia una tumefacción e hiperintensidad corticosubcortical del lóbulo temporal derecho.
Figura D. RM cerebral FLAIR-coronal: Afectación bilateral asimétrica temporal, ínsulas y cíngulos.
Figura E. RM cerebral T1-axial: No signos de hemorragia.
Figura F. RM cerebral T1-axial con gadolinio: No captación de contraste.

Diagnóstico.

ENCEFALITIS HERPÉTICA.
La encefalitis herpética es una entidad poco frecuente con una morbimortalidad elevada, que se dispara si no se hace un diagnóstico y tratamiento precoz. Supone una emergencia medica. Si se sospecha se debe instaurar tratamiento con Aciclovir iv y realizar una RM. El diagnóstico se confirma con la PCR del virus en LCR.
El problema es que a menudo el clínico no sospecha la encefalitis y solicita un TC por síndrome confusional, crisis o sospecha de ictus. El  TC es mucho menos sensible que la RM para el diagnóstico de las encefalitis.  El TC en las fases iniciales suele ser normal. No obstante a veces se puede observar hipodensidad o tumefacción temporal más o menos sutil. La afectación simultanea de la amígdala y del hipocampo, que son distintos territorios arteriales, nos debe prevenir de que no se trata de un infarto.
La técnica de imagen de elección es la RM. Un estudio con secuencias de difusión, FLAIR y T2 es suficiente. La restricción de la difusión puede preceder a los cambios en el T2-FLAIR. Es típica la afectación bilateral y asimétrica de los lóbulos temporales mediales, ínsulas y cíngulos. En la fase subaguda puede haber cambios hemorrágicos y captación del contraste.
El DD incluye el infarto y el glioma. El contexto clínico, las características de la imagen y la evolución permiten su diferenciación.

BIBLIOGRAFÍA:

Singh TD, Fugate JE, Hocker S, Wijdicks EFM, Aksamit AJ Jr, Rabinstein AA Predictors of outcome in HSV encephalitis. J Neurol 2016;263 (2):277-289
Rabinstein AA Herpes Virus Encephalitis in Adults: Current Knowledge and Old Myths. Neurol Clin 2017;35 (4):695-705
Hauer L, Pikija S, Schulte EC, Sztriha LK, Nardone R, Sellner J Cerebrovascular manifestations of herpes simplex virus infection of the central nervous system: a systematic review. J Neuroinflammation 2019;16 (1):19

 

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