Caso del mes Enero 2019

Autores

  • Miriam Fernández Gómez miriamfgomez89@gmail.com
  • Félix Gallo Pineda
  • Vicente Sánchez Miras
  • Ana Martínez Martínez-Tejada
  • Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Universitario Torrecárdenas (Almería)

Historia Clínica

Varón de 37 años, natural de Argelia, que consulta en el servicio de urgencias por cefalea y vómitos de 15 días de evolución, sin fiebre; el paciente está estuporoso aunque el resto de la exploración neurológica es normal.
El resto de las pruebas complementarias (analítica y radiografía de tórax) no presentan alteraciones significativas.
De forma urgente, se realiza TAC de Cráneo, en el que se identifica una lesión ocupante de espacio en la fosa posterior, por lo que se decide el ingreso del paciente y el estudio de forma programada con RM.
Estudio de RM Craneal
Las figuras 1, 2, 3 y 4 corresponden a las secuencias T1, T2, FLAIR y DWI respectivamente, en las que se identifica una lesión ocupante de espacio de localización extraaxial, en el ángulo pontocerebeloso izquierdo. Dicha lesión es de morfología redondeada y contornos irregulares, con una señal heterogénea, predominantemente isointensa con un borde hipointenso en T1 e hipointensa con un borde hiperintenso en T2 y FLAIR. No presenta alteraciones de la difusión.
Esta lesión produce un efecto de masa en la fosa posterior, con desplazamiento contralateral del tronco-encéfalo y una hidrocefalia obstructiva (no mostrada).
La figura 5 corresponde a la secuencia T1 tras la administración de contraste, apreciándose un realce anular periférico irregular de la lesión.
La figura 6 corresponde a la misma secuencia T1 postcontraste, en un nivel más caudal, donde se identifica una base de implantación dural de la LOE y un contacto con el seno venoso sigmoideo, sin producir un defecto de repleción intraluminal del mismo.

Diagnóstico.

Tuberculoma extra-axial en la cisterna ponto-cerebelosa.
Los tuberculomas intracraneales son lesiones granulomatosas resultado de la diseminación hematógena de una primoinfección tuberculosa. Los tuberculomas intraaxiales son comunes; sin embargo, los de localización extraaxial son extremadamente infrecuentes. Éstos se forman cuando los bacilos tuberculosos se introducen en el espacio subaracnoideo y se confinan en la meninge formando una masa extraaxial.
En los estudios de imagen (TC y RM) las características de un tuberculoma son extremadamente diversas en función del estado evolutivo en el que se encuentre, siendo la forma de presentación más frecuente la de una lesión con un centro iso o hipointenso y un anillo periférico hiperintenso en secuencias T2 y FLAIR.  Las porciones no realzadas en secuencias postcontraste, corresponden con áreas de necrosis caseosa.
Estos hallazgos sugieren tuberculoma en un contexto clínico compatible; sin embargo, el diagnóstico definitivo de tuberculosis en el sistema nervioso central (SNC) se basa en la detección del bacilo tuberculoso en el análisis microbiológico del líquido cefalorraquídeo o de la lesión tuberculosa intracraneal, resultando negativo en un alto porcentaje de casos. Existen otras pruebas disponibles para el diagnóstico como es el análisis serológico y las técnicas moleculares como es la PCR, que se basa en la detección del ADN de MTuberculosis en el LCR.
En nuestro caso, no se logró la demostración de bacilos tuberculosos en los medios de cultivos de la lesión extraída (formada por múltiples granulomas y reacción de células gigante asociada en el análisis histopatológico), pero sí se detectó ADN de MTuberculosis en el líquido cefalorraquídeo mediante PCR.
Como conclusión, un análisis detallado de la semiología de las lesiones ocupantes de espacio permite acotar un diagnóstico diferencial, siendo este caso un buen ejemplo, al no identificarse los signos característicos de las LOEs que asientan con mayor frecuencia en el ángulo pontocerebeloso (neurinoma vestibular, meningioma, quiste epidermoide), lo que invita a plantear otras lesiones menos frecuentes.
Además, nos recuerda la importancia de incluir la etiología tuberculosa en el diagnóstico diferencial de las lesiones intracraneales detectadas en pacientes naturales de países donde la tuberculosis es endémica.

BIBLIOGRAFÍA:

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Tae Kyoung Kim, Kee Hyun Chang, Chong Jai Kim, Jin Mo Goo, Myeong, Cherl Kook and Moon Hee Han. Intracranial tuberculoma: Comparison of MR with Pathologic findings. American Journal of neuroradiology. 1995; 16:1903-8. 5.
Rock RB, Olin M, Baker CA, Molitor TW, Peterson PK. Central Nervous system tuberculosis: pathogenesis and clinical aspects. Clinical Microbiology Reviews. 2008; 21(2): 243-61. DOI: 10.1128/CMR.0042-07

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