Caso del mes Diciembre 2019

Autoras

  • Martin Saenz Aguirre. rxmartinsaenz@gmail.com
  • Juan José Gómez Muga
  • Maria del Mar Sarmiento de la Iglesia
  • Lander Antón Méndez
  • (Hospital Universitario Basurto)

Historia Clínica

Mujer de 20 años.
Cuadro de crisis parciales en extremidad superior derecha de 3 días de evolución. Previamente sensación de visión borrosa y pérdida de control de esfínteres en una ocasión.
Se solicita TC craneal para descartar patología orgánica intracraneal.

Figura 1. Cortes axiales de TC secuencial de cráneo sin (a) y con (b,c) contraste iv.
Hematoma intraparenquimatoso lobar parietal izquierdo de 48 mm de diámetro mayor con leve edema perilesional (1a). Tras administración de contraste se visualiza prominencia de una estructura vascular anómala cercana al hematoma (1b,1c).
Figura 2. Reconstrucciones multiplanares de AngioTC de troncos supraaórticos Estructura vascular anómala prominente en vecindad a la localización del hematoma.
Figura 3.  Arteriografía selectiva de carótida externa izquierda Imágenes sagitales adquiridas en fase precoz (a) y más  tardía (b). Fístula dural en región parasagital parietal posterior izquierda con aferencias desde ramas parietales posteriores de la arteria temporal superficial izquierda (3a) y drenaje venoso retrógrado a venas corticales dilatadas que mediante colaterales termina drenando al seno transverso izquierdo (3b).
Figura 4.  Reconstrucciones multiplanares (a-sagital y b VRD) del cráneo. Orificio de entrada craneal (4a) de la aferencia vascular proveniente de la arteria temporal superficial izquierda, cuyo recorrido por la superficie craneal se observa en la reconstrucción 3D (4b) .

Diagnóstico.

Fístula dural arteriovenosa.
Comunicaciones vasculares anómalas con shunt arteriovenoso localizadas en la duramadre.
Representan el 10-15% de las malformaciones vasculares cerebrales.
Más frecuentes en adultos de edad media, de origen adquirido (idiopáticas, post-traumáticas, trombosis de senos venosos…)
Existe riesgo de rotura y hemorragia por hipertensión venosa, responsable en muchos casos de la clínica.
Mediante TC cerebral sin contraste podemos detectar edema cerebral, hematomas o el canal óseo de entrada de la vasculatura aferente. El AngioTC de troncos supraaórticos permite el estudio aproximado de la arquitectura vascular con presencia de vasos anómalos y en ocasiones trombosis del seno venoso de drenaje.
El estudio por medio de angiografía es el método de elección para demostrar la vía de drenaje y el origen de vasos aferentes, que pueden ser múltiples. Por ello se debe realizar siempre angiografía selectiva de ambas carótidas internas, ambas carótidas externas y ambas arterias vertebrales.
El tratamiento puede consistir únicamente en observación en aquellos pacientes asintomáticos con bajo riesgo de rotura. En la mayoría de los casos en que sea necesario el tratamiento, la embolización de la vasculatura aferente o eferente será la primera opción.
El diagnóstico diferencial comprende fundamentalmente otras malformaciones vasculares como las malformaciones arteriovenosas (nidus en localización intraparenquimatoso) y fístulas piales (en localización pial). Además debería excluirse siempre en caso de trombosis del seno venoso, patología a la que suele ir asociada.

BIBLIOGRAFÍA:

Hacein-Bey L et al: Natural history, current concepts, classification, factors impacting endovascular therapy, and pathophysiology of cerebral and spinal dural arteriovenous fistulas. Clin Neurol Neurosurg. 121:64-75, 2014.
Shin NY et al: Venous angioarchitectural features of intracranial dural arteriovenous shunt and its relation to the clinical course. Neuroradiology. 55(9):1119-27, 2013.
Reynolds MR, Lanzino G, Zipfel GJ. Intracranial Dural Arteriovenous Fistulae. Stroke 2017; 48: 1424-1431.

Deja un comentario